Jdi na obsah Jdi na menu
 


Objektivní příznaky onemocnění

13. 10. 2009

Objektivní příznaky onemocnění

Příznaky, které jsou nezávislé na pocitech nemocného a jsou přístupné smyslům vyšetřujícího.

 

Poruchy vědomí

n      Vědomí = Stav bdělosti, stav uvědomování si sám sebe.

n      Při vyšetření se soustředíme na to, zda je nemocný schopen určit kdo je, kde a proč je a kolikátého je = JE ORIENTOVANÝ OSOBOU, MÍSTEM ( PROSTOREM) A ČASEM.

Hodnocení poruch vědomí:

n      A) Dělení poruch vědomí na kvalitativní a kvantitativní

n      B) pomocí skórovacích systémů: Glasgow coma scale, stav vědomí podle Beneše. Používají se hlavně v akutní medicíně.

Kvantitativní poruchy vědomí = ZASTŘENÉ VĚDOMÍ

n      Stejnoměrné zastření všech psychických funkcí ( pozornost, myšlenková a pohybová aktivita, schopnost reagovat…)

n      3 stupně: ( od nejlehčí poruchy k nejtěžší)

  1. SOMNOLENCE: spavost, snížená bdělost. Nemocný při vyšetření pospává, ale lze ho probudit oslovením dotykem a navázat kontakt. Odpovídá přiléhavě i když s latencí, orientován místem, časem i osobou
  2. SOPOR: hluboký spánek, z něhož lze pacienta krátkodobě probudit jen silným podnětem (např. bolestivým), je silně dezorientovaný, na otázky odpovídá s prodlevou, někdy nepřiléhavě nebo neodpovídá vůbec
  3. KOMA : hluboké bezvědomí, ze kterého nelze pacienta probudit ani bolestivým podnětem.

n      A) mělké – na bolestivý podnět reaguje pacient obrannou reakcí, zachovány některé reflexy ( POZOR: i zvracivý reflex = nebezpečí aspirace při toaletě dutiny ústní apod.)

n      B) hluboké – vyhaslé i obranné reflexy, zachovány jen vitální funkce, ale mohou být poruchy dechu i srdeční činnosti, inkontinence moče a stolice

  1. VIGILNÍ KOMA = APALICKÝ SYNDROM – nemocný je bdělý, žvýká a polyká potravu, pohybuje očními bulby, ale nic nevnímá, není možné s ním navázat kontakt. Neudrží moč ani stolici, může mít další neurologické symtomy –( např. parézy v důsleku poškození mozku dlouhodobým otokem nebo úrazem.) Vzniká v důsledku poškození mozku těžkou hypoxií ( při zástavě oběhu a pozdní resuscitaci, po nehodách, po tonutí…) Stav z hlediska dnešní medicíny nevratný.
  2. SYNKOPA = krátkodobá ztráta vědomí vzniklá při nedokrvení mozku následkem hypoxie ( nedostatečné zásobení mozku kyslíkem ). Nejčastěji k ní dojde  náhlém poklesu krevního tlaku. ( rychlé postavení z lehu, dlouhodobé stání v nevětrané místnosti, vzrušení, úlek, bolest)  k úpravě vědomí dojde rychle v horizontální poloze. Může být projevem závažného onemocnění – poruchy srdečního rytmu, chlopenní vady.

Kvalitativní poruchy vědomí

= Poruchy pouze některé složky vědomí (poznávání)

A) Obnubilace ( mrákotný stav) – charakteristický pro hypoglykemii, stav připomíná opilost, neuvědomuje si své jednání, časoprostorová orientace je celkem zachována.Po odeznění poruchy si ji pacient nepamatuje.

B) Amence – zmatenost. Pacient je dezorientován´, neví přesně, kde je, ani jak se tam dostal, neví, které je roční období. Při celkovém těžkém onemocnění, při pokročilé ateroskleróze ( pozor na dehydrataci), u hypoglykémie.

C) Delirium – obluzené vědomí. Porucha s velmi bouřlivými projevy. Nemocný je naprosto deziorientovaný, rozrušený, úzkostný, má poruchy vnímání – iluze, halucinace – vidí myši, cítí lozit šváby po těle apod.) Bývají vegetativní příznaky .( Bušení srdcem zvýšený krevní tlak.) Bývá u těžkých otrav včetně alkoholu, horečnatých onemocnění infekce, celková těžká onemocnění. !!!!POTŘEBA ZVÝŠENÉHO DOZORU, NEMOCNÝ JE NEBEZPEČNÝ SOBĚ ČI SVÉMU OKOLÍ!!!

 

Glasgow coma scale

Hodnotí vědomí bez ohledu na neurologický nález. Sčítají se body ze tří položek, nejlepší skóre je 15, nejhorší 3

Otevírání očí body:

n      Spontánně                                           4

n      Na oslovení                                         3

n      Na bolest                                            2

n      Neotevře                                            1

                                               Nejlepší slovní odpověď

n      Orientován                                                      5

n      Zmatený                                                          4

n      Nepřiléhavá slova                                           3

n      Nesrozumitelné zvuky                          2

n      Žádná odpověď                                              1

                                               Nejlepší motorická odpověď

n      Vykoná pohyb na příkaz                                 6

n      Cílená flexe na bolest                                       5

n      Necílená flexe na bolest                                   4

n      Patologická flexe                                             3

n      Extenze na bolest                                            2

n      Žádná odpověď                                              1

Poloha a postoj nemocného

POLOHA

n      1.Aktivní poloha = dobrovolná,přirozená taková, kterou je schopen měnit dle své vůle.

n      2.Vynucená poloha = úlevová – od bolesti, kašle, dušnosti. Pokud není závažný důvod, neměníme ji.

n      Některé typické polohy:

  1. Ortopnoická ( vzpřímená) – v sedě nebo ve stoje v mírném předklonu s opřenýma rukama ( o parapet, opěradlo židle…), nohy má svěšené. Typická pro nemocné s levostranným srdečním selháním ( při městnání krve v plicích) a u plicních chorob.
  2. Poloha na boku, nemocný si stlačuje rukou rudník, aby omezil dýchací pohyb – pleuritida – pleurální bolest-
  3. Poloha na všech čtyřech ( genukubitální) – akutní pankreatitda ( zánět slinivky břišní), u vředové choroby
  4. Poloha na zádech s pokrčenýma nohama – sebemenší pohnutí vyvolává krutou bolest – při peritonitidě – zánětu pobřišnice
  5. Poloha v klubíčku, často se měnící, pacient hledá nové a nové úlevové polohy – kolika ( střevní, renální, biliární, stahy dělohy u menses u porodu)
  6. Opistotonus – poloha se zvrácenou hlavou dozadu

n      A) u memingeálního dráždění – meningitida nebo krvácení do likvoru, předklon hlavy vyvolá silnou bolest

n      B) u tetanických křečí v důsledku nedostatku volných Ca iontů – při hyperventilaci a vydýchání CO2, nebo u hyperparathyreózy.. Ruce nemocného se stáčení do špetky a palmární flexe „ porodnická ruka“

n      3.Pasivní poloha – bezvládná

n      U bezvědomí, vyčerpání, prevence dekubitů!!! Polohování.

POSTOJ

1.      s odlehčením jedné končetiny ( bolest, úraz, ischemie, zánět, tlačí ho boty)

2.      Hemiparetický – Horní končetina ( HK) ohnutá v loketním kloubu, dolní končetina ( DK) natažená v kolenním i hlezenním kloubu, při chůzi opisuje půlkruh kolem osy svého těla ( viz. Obrázek v učebnici). Typicky po cévní mozkové příhodě ( mrtvici, CMP).

3.      Parkinsonský – nachýlený postoj, v obličeji neměnný výraz ) hypomimie), pokyvování hlavou, chůze drobnými cupitavými kroky, klidový třes rukpu připomínající počítání peněz. Parkinsonova choroba, mozková ateroskleróza

4.      Strnulý postoj s otáčením celého těla – u onemocnění páteře – blokády, Bechtěrevova chorba

 

 

Poruchy hybnosti

n      Hybnost motoriku zajišťuje souhra::

n      Kosterního svalstva, které je řízeno všemi oddíly CNS

n      Mozkové kůry

n      Podkorových systémů – bazální ganglia, retikulární formace mozkového kmene, mozeček

n      Hlavových nervů

n      Páteřní míchy

n      Periferních míšních nervů

n      Klouby

Porucha některého oddílu způsobí specifickou poruchu hybnosti ( řeči, chůze, postoje, písma…)

Obrny

Poruchy stoje

Poruchy chůze

Abnormální pohyby

Obrny

n      Organicky podmíněná porucha svalové hybnosti

n      1.Dělení dle míry poruchy hybnosti

n      A) parézačástečná ztráta hybnosti, alespoň částečně je aktivní pohyb zachován

n      B) plegieúplná ztráta hybnosti, aktivní pohyb je zcela nemožný

n      2.Dělení dle místa poškození ( léze)

n      A) centrální – spastické, vznikají poškozením pyramidové dráhy od mozkové kůry až před periferní motoneuron. Bývá postiženo více svalových skupin ( na HK abdukce v ramením kloubu, extenze ( natažení) v lokti a dorzální flexe v zápěstí, na DK flexe v kyčli, koleni a dorzální flexe v hlezenním kloubu), je zvýšený svalový tonus, zachovalé šlachookosticové reflexy. Například po cévní mozkové příhode ( mrtvici)

n      B) periferní – chabé, vznikají poškozením motorické jednotky – periferního motoneuronu, nervosvalové ploténky, vlastního svalu. Šlachookosticové reflexy jsou vyhaslé, svalový tonus ( svalové napětí) je snížené, atrofie svalů.

n       3.U centrální parézy rozlišujeme:

n      Monoparźu ( plegii)- postižena je jedna končetina

n      Hemiparźu ( plegii) – stejnostranná obrna  končetin nad sebou ( pravá ruka i noha)

n      Paraparézu ( plegii) – obrna končetin vedle sebe ( obě nohy, vozíčkáři)

n      Kvadruplegii – obrna všech čtyř končetin

Poruchy stoje a chůze

n      Komplexní pohyby, poruchy vznikají poškozením jak pyramidové dráhy, tak bazálních ganglií, mozečku, periferního motoneuronu, ale i poškozením svalů a kloubů důsledkem bolesti ( při poranění, zánětu, ischemii)

n      Stoj_ viz poruchy postoje

n      Chůze –

n      Antalgická – napadání na nemocnou končetinu, kulhání.

n      Kolébavá – kachní v kombinaci s nadměrným prohnutím bederní páteře ( hyperlordózou) u dysplázie kyčelního kloubu nebo u myopatií

n      Paretická -  při částečné obrně DK ( n. femoralis – pac. Táhne nohu za sebou, nevystoupí do schodů, n. tibialis – pac. Není schopen chlze po špičkách, n. fibularis – pac. Není schopen chůze po patách)

n      Hemiparetická – flexe HK v lokti, extenze DK v kolenním a hlezenním kloubu, při chůzi nemocný opisuje nohou oblouk při pohybu v před.

n      Ataktická ( mozečková) – nejistá chůze o širší bázi s vrávoráním do stran, jako chůze pod vlivem alkoholu.

n      Parkinsonská – cupitavá chůze s drobnými šouravými krůčky, trup částečně ohnutý do předu, klidový třes rukou ( jako počítání peněz), hlavy, brady a rtů, neměnný výraz v obličeji – hypomimie v důsledku ztuhlosti mimických svalů = Parkinsonský syndrom

n      Bizardní chůze – nejistá, jako provazochodecká, obvykle před diváky zesílí – u hysterie

n      Nůžkovitá chůze – u lidí s DMO ( dětskou mozkovou obrnou) DK se při chůzi kříží

n      Čapí chůze- u obrny n. fibularis . Nemocný nezvedne špičku u nohy, nedokáže chodit po patách

Abnormální pohyby

n      Tik

n      Třes

n      Choreatické a atetoidní pohyby

n      Torzní dystonie

n      Orofaciální dyskineze

n      Akineze

n      Křeče kosterních svalů ( ojedinělé nebo generalizované- všech kosterních svalů)

n      TONICKÉ – ZVÝŠENÉ NAPĚTÍ SVALŮ – MŮŽE VYVOLAT NEDOSTATEK IONIZOVANÉHO VÁPNÍKU – PŘI HYPERVENTILACI A RESPIRAČNÍ ALKALÓZE, PŘI NEDOSTATKU HOŘČÍKU

n      KLONICKÉ – svalové záškuby, mohou provázet horečku ( febrilní křeče)

n      TONICKO-KLONICKÉ- zvýšené napětí svalů i svalové záškuby – charakteristické pro epileptický záchvat.

n      TRISMUS – místní tonická křeč kosterních svalů

Dušnost - dyspnoe

n      Dušnost je subjektivní pocit nedostatku vzduchu

n      Objektivně vidíme ztížené dýchání, zvýšené dýchací úsilí nemocného

n      Vystupňovaná dušnost je krajně nepříjemná a vede k pocitu ohrožení na životě

n      Vzniká při nedostatečném přívodu kyslíku a vylučování oxidu uhličitého vhledem k potřebám organismu. Má tedy původ buď v onemocnění dýchacího ústrojí nebo srdce, dále při anémii, metabolické acidóze, při hysterii

n      A) Onemocnění dýchacího ústrojí:

n      1.Při zmenšení plicní kapacity = restrikční typ – při zánětu, výpotku, atelektáze ( zkolabování plíce = je nevzdušná), plicním edému

n      2.Při zúžení dýchacích cest- omezí se množství vzduchu proudící dýchacími cestami.

n      Při zúžení horních dýchacích cest = Inspirační dušnost = potíže při nádechu vtahování jugula a mezižeberních prostor ( při aspiraci nebo otoku či spasmu laryngu, komprese průdušnice a hlavních bronchů). Je provázena STRIDOREM – chrčivým zvukem při nádechu. Závažný příznak, pozor!!!

n      Naopak při zúžení dolních dýchacích cest – (průdušek) dochází k obtížnému vydechnutí provázenému zvukovými fenomény ( pískoty, vrzoty) – průduškové astma, bronchitida

n      3. Při ochabnutí dýchacích svalů – zejména pocit obtížného nádechu

n      4. při změně plicní elasticity . Zvýšená elasticita u plicní fibrózy, snížená u emfyzému, obojí vede k k nutnosti zvýšeného dechového úsilí

n      B) Onemocnění srdce

n      Vzniká při levostranném srdenčím selhání nebo při mitrální stenóze. Dochází k městnání krve v plicích a protlačení intravaskulátní tekutiny do plicního intersticia a posléze do plicních sklípků

n      Námahová, v konečném stádiu klidová, pacient raději spí v polosedě, protože  tím snižuje žilní návrat a tudíž množství krve proudící do plic, dýchání je rychlé a povrchní

n      záchvatovitá noční dušnost astma cardiale

n      Plicní edém

n      C)Při anémii

n      D ) Při metabolické acidóze ( při ketoacidźe urémii)

n      E) Psychogenní u hysterie

 

n      Další dělení dušnosti:

n      Dle rychlosti vzniku na náhlou X postupnou

n      Dle trvání na záchvatovitou, přechodnou, trvalou

n      Dle okolností vzniku na námahovou, klidovou, noční, denní, stresovou

n      Dle charakteru na inspirační  obtížný nádech X expirační = obtížný výdech

 

Kašel

n      Reflexní obranný děj, jehož ´kolem je zajisti volené dýchací cesty. Vzniká podrážděním receptorů ( mechanicky, chemicky nebo tepelně) v hrtanu, průdušnici, i v průduškách a pohrudnici, nejcitlivější je oblast pod epiglotis a v bifurkaci trachey ( průdušnice).

n      Dělení:

Dle délky trvání na záchvatovitý X trvalý

Dle denní doby na ranní, noční, stejnoměrný

Dle chrakteru na štěkavý, sípavý, namáhavý, volný,

Dle expektorace ( vykašlávání)

n      Suchý ( neproduktivní)- v počáteční fázi zánětu dýchacího ústrojí, zánět pleury ( pleuritida), vdechnutí dráždivých par,  bronchogenní karcinom¨.

n      Vlhký ( produktivní) – s vykašláváním hlenu – sputa zánětlivá onemocnění dýchacího ústrojí( bronchitidy, bronchopneumonie, TBC – tuberkulóza)

Hlen – sputum

Popisujeme:

Serózní – vodnaté, řídké, např. u edému plic

Hlenové - mucinózní – vazké, sklovité, našedlé, obtížně se vykašlává, např. u akutní bronchitidy

Hnisavé – purulentní – u chronických bronchitid, TBC

Hnilobné – putridní – hnilobně zapáchající – u plicních abscesů, gangrén, anaerobních infekcí

Krvavé – sangvinolentní – s příměsí krve – u bronchiektázií a bronchogenního karcinomu

Hemoptýza, hemoptoe

n      Hemoptýza = vykašlávání jasně červené krve

n      Hemoptoe = chrlení krve – pacient ohrožen vykrvácením a aspirací krve - udušením

n      Příčiny:

n      A) v plicích – nádor, bronchiektázie, TBC, úraz

n      B) mimo plíce – poruchy srážlivosti krve, předávkování antikoagulancii, při plicním infarktu, při mitrální stenóze

Chrapot

n      Chrapot: Vzniká

n      A)důsledkem prosáknutí ( edému) sliznice hrtanu zánětem, při alergii, po intubaci

n      B) poškozením ( útlakem) nervus laryngeus recurrens při jeho průchodu štítnou žlázou nebo v mediastinu –např. při nádorovém procesu

Škytavka - singultus

n      Vzniká podrážděním n. vagus nebo n. phrenicus.

n      Nezávažný i závažný příznak, zvláště je- li dlouhodobá,

n      Nádorové procesy v mediastinu

 

 

Komentáře

Přidat komentář

Přehled komentářů

chyba u nervus fibularis - peroneus

(Aja Hejnová, 30. 1. 2011 7:05)

U poruchy nervu fibularis - peroneus není pacient schopen chodit po PATÁCH.

Re: chyba u nervus fibularis - peroneus

(Tomaňová, 10. 2. 2011 22:29)

Děkuji za upozornění, máte samozřejmě pravdu, byl to překlep, již jsem opravila.
S pozdravem a přáním pěkného dne.
Táňa Tomaňová