Fyzikální vyšetření 2
Vyšetření hrudníku
Hrudník jako celek, vyšetření prsů
Vyšetření plic
Vyšetření srdce
Základní orientace na hrudníku
Pro orientaci slouží orientační body čáry.
Na přední straně klíční kost, sternum, žebra a mezižebří.
Druhé žebro se upíná na hrudní kost v místě přechodu mezi manumbriem a corpus sterni.
Bradavka je u mužů zpravidla ve 4. mezižebří
Na zadní straně se orientujeme podle obratlových trnů
Trn C7 – 7. krční obratel většinou vyčnívá – vertebra prominens
Úhel lopatky je uložen ve výši 7. hrudního trnu.
Orientační čáry – viz. Obrázek.
Hrudník jako celek
Pohledem zhodnotíme tvar a symetrii hrudníku
OK- hrudník symetrický pravá polovina je stejně tvarovaná jako levá
Symetrie – vrozené vývojové vady, deformity skeletu, ale i v důsledku patologických procesů v hrudní dutině . Nádorem nahromadění tekutiny, TBC
Některé deformity páteře ( a potažmo i hrudníku . (např. těžká kyfoskolióza) mohou způsobit útlak srdce a plic a usnadnit vznik jejich chorob ( např. pneumonie)
Tvar: astenický – štíhlý s šikmo postavenými žebry
normostenický
hyperstenický ( piknický) s hlubokým předozadním roměrem ( emfyzém)
Vyšetření prsů
Při každé prohlídce, zejména u žen nad 35 let nesmí být opomenuto, může odhlalit asymptomatický karcinom prsu
Pohledem : sledujeme tvar a symetrii obou prsů, kůži, bradavky,aeroly
OK – prsy symetrické, kůže na jejich povrchu je intaktní, bradavky jsou prominující bez výtoku, aeroly okrouhlé a souměrné
Patologie –
zhrublá – pomerančová kůže, zarudnutí kůže, vtažená kůže, zvýrazněná žilní kresba, vpáčené bradavky ( zvláště pokud tomu dříve tak nebylo), zneokrouhlená aerola
Pohmatem:
Vleže i ve stoje třemi prsty systematicky prohmatáváme celý prs a pátráme po hmatné rezistenci ( bulce).
Najdeme –li: popíšeme lokalizaci ( kvadrant), velikost a ohraničení, konzistenci ( tvrdá, měkká), vztah k okolí ( volně pohyblivá nebo fixovaná), bolestivost
Vyšetříme současně i mízní uzliny na hrudníku a v axile ( v podpaždí)
Vyšetření plic
4 P – pohled, pohmat, poslech, poklep
Pohledem –
sledujeme frekvenci ( 12 – 20 dechů/min) a hloubku a pravidelnost dýchání, jsou – li dýchací pohyby souměrné, délku nádechu a výdechu ( prodloužení nádechu – obstrukce dýchacích cest)
Patol: Poruchy dýchání, dušnost, ortopnoická poloha, asymetrie dýchacích pohybů
Ženy mají spíše kostální typ dýchání, muži abdominální
Pohmatem
( frekvence a hloubka dechu)
Hrudní chvění ( fremitus pectoralis) – při položení dlaní na hrudník cítíme při hláskování jemné chvění. Hodnotíme symetrii. Nad zánětlivou tkání nebo nad dutinami je zesíleno, nad výpotkem ( tekutinou v pohrudniční dutině je oslabeno)
Poklepem:
Klepeme nepřímo bříškem prostředníčku pravé ruky na prostřední článek prostřeníku levé ruky.
Poklep nad zdravou vzdušnou plící je poklep „ plný jasný“, nad nadměrně vzdušnou plící ( emfyzém) je „ hypersonorní“, nad dutinami vyplněnými vzduchem „ bubínkový“ a nad konsolidovanou tkání ( zánětem, indurací, zkolabováním plíce) nebo nad tekutinou výpotku v pleurální dutině „ zkrácený až temný“
Topografický poklep – určuje hranice plic
Srovnávací poklep – klepeme symetrických místech pravé a levé poloviny v orientačních čarách a porovnáváme zvukové fenomény
Poslechem:
Srovnáváme akustické fenomény nad pravou a levou plící
Nad zdravou plící slyšíme „ sklípkové dýchání“ ( připomíná hlásku fff při nádechu)
Nad tracheou slyšíme trubicové dýchání
Patologie:
1.Oslabené až neslyšitelné dýchání = emfyzém, při tekutině v pleurální dutině ( fluidothoraxu), u obézních pacientů
2.Trubicové dýchání ( připomíná hlásku „ch“)= nad nevzdušnou plící ( vyplněných zánětlivou tekutinou při pneumonii (zápalu plic), současně zde bývá i poklepové zkrácení
3.Vedlejší dýchací šelesty suché a vlhké ( někdy mohou být slyšitelné i „na dálku“ pouhým uchem
Suché dýchací fenomény – pískoty a vrzoty – vnikají při zúžení průdušek ( bronchitida v počátečním stádiu, astma); pleurální třecí šelest ( chůze na zmrzléme sněhu)
Vlhké dýchací fenomény - Chropy a chrůpky – značí přítomnost tekutého sekretu v dýchacích cestách- Větší chropy – značí hlen v horních dýchacích cestách, jemnější chrůpky ( hl. jednostranně)- zápal plic ( pneumonie), oboustranné chrůpky jakoby z hloubi značí edém plic
Vyšetření srdce
4 P – pohled, pohmat, poklep, poslech
Pohledem:
Hodnotíme srdeční krajinu, u mladých astenických osob můžeme vidět úder srdečního hrotu ve 4. nebo 5. mezižebří mediálně od medioklavikulární čáry, patologicky při zbytnění ( hypertrofii) levé komory
Pohmatem:
1.Hmatáme v poloze na zádech úder srdečního hrotu. OK ve 4. nebo 5. mezižebří mediálně od medioklavikulární čáry .Posunutí laterálně ( vně) od medioklavikulární čáry a dolu ukazuje na rozšíření a zbytnění levé komory.
2. Nahmatat můžeme také víry ( jako předení kočky) = hmatové ekvivalenty hlučných šelestů šelestů
Poklepem:
V dnešní době RTG a echokardiografického vyšetření má malý význam
Hrubá orientace o velikosti srdce
Můžeme vyklepat orientačně pravou a levou hranici srdce
Pravá by neměla přesahovat pravý okraj sterna, levá medioklavikulární čáru
Dolní okraj určujeme spíše dle úderu srdečního hrotu
Poslechem:
Nedůležitější metoda při FV srdce
Typicky se poslouchá ve čtyřech poslechových místech, ale posloucháme v celém prekordiu ( v celé oblasti, kam se na hrudník srdce promítá)
1. Aortální ve 2. mezižebří parasternálně vpravo
2. Pulmonální ve 2. mezižebří parasternálně vlevo
3. Trikuspidální nad dolním sternem
4. Mitrální v oblasti srdečního hrotu
Při poslechu srdce hodnotíme
- Srdeční ozvy – krátké ohraničené zvukové fenomény
- Přídatné zvuky
- Šelesty – dlouhé zvuky
Srdeční ozvy
U zdravého člověka slyšíme dvě srdeční ozvy:
(U dětí, mladých lidí a asteniků ale i při některých patologických stavech můžeme slyšet
1. ozva: vzniká uzávěrem mitrální a trikuspidální chlopně na konci diastoly komor. Nejlépe je slyšitelná v oblasti srdečního hrotu
2. ozva vzniká uzávěrem aortální a pulmonální chlopně na začátku diatoly komor. Nejlépe je slyšitelná v obl. Aortální a pulmonální chlopně
Mezi první a druhou ozvou je „ systolická pauza“ = doba, kdy probíhá systola komor tzn. vypuzování krve komorami do oběhu.
Mezi druhou a další první pauzou je „diastolická pauza“ doba, kdy v komorách probíhá diastola tzn. plnění komor krví.
Fyziologicky zvučné a ohraničené ozvy
Patologicky tiché, temné, patologicky zvučnější, rozštěpené
CVAL alarmující příznak! Může značit levostranné srdeční selhání, nejlépe slyšet v oblasti srdečního hrotu.
Srdeční šelesty
Delší zvuky slyčitelní jako šššš
Vznikají při zúžení nebo naopak nedomykavosti chlopní
Rozlišujeme je 1.podle časování v srdečním cyklu na:
Systolické-začínají po první ozvě
Při stenóze aortální a pulmonální chlopně, při insuficienci mitrální a trikuspidální chlopně
Diastolické-začínají po druhé ozvě
Při stenóze mitrální nebo trikuspidální chlopně a při nedomykavosti aortální a pulmonální chlopně
Kontinuální- v systole i diastole
Podle2. lokalizace nejlépe bývá slyšet v místě, kde šelest vzniká, což nemusí odpovídat přesně poslechovým místům
3.Propagace
4.Intenzita se vyjadřuje v 6 stupních hlasitosti např. 3/6
5.Charakter vysoký, hluboký…
Vyšetření břicha
Metody FV: 5P
Nejdůležitější je POHMAT,poklep a poslech mají menší vypovídající hodnotu. Jako vždy ale zahajujeme pohledem.
POLOHA: na zádech ruce volně podél těla břišní stěna uvolněna. Břicho musíme obnažit až do třísel. Pro uvolnění břišních svalů je lépe pokrčit nohy, hlavně připohmatu
Přiměřené teplo a dobré osvětlení
Orientace na břiše:
Viz. obrázek
Projekce orgánů dutiny břišní na břišní stěnu:
Játra:
Horní plocha jater je schovaná pod pravou brániční klenbou a pormítá se do vodorovní čáry procházející processus xyphoideus.
Dolní okraj jater probíhá zároveň s žebrním obloukem, ve střední čáře je 2-3 prsty pod processus xyphoideus, za střední čárou se dolní okraj ztrácí v levém hypochondriu., dosahuje levé parasternální čáry.
Žlučník: projikuje se do průsečíku pravé medioklavikulární čáry a žeberním obloukem.
Žaludek: Většina žaludku leží v epigastriu vlevo od střdední čáry a zasahuje do levého hypochondria. ¼ žaludku je v pravém epigastriu.
Dvanáctník a hlava a tělo pankreatu: horní polovina obou orgánů se promítá do epigastria, dolní do mezogastria. Tělp pankreatu se promítá asi
Ductus choledochus a ductus pancreaticus: 6-
Apendix: Lanzův bod: v 1/3 vzdálenosti mezi pravou a levou spina iliaca anterior superior.
Projekce ledvin: na stěnu zad do bederní krajiny. Horní 2/3 jdou schované pod žeberním obloukem, dolní 1/3 poslední žebro přesahuje.
Pohled
Nelépe se dívat od nohou pacienta
Hodnotíme tvar břicha, SYMETRII, kůži (strie, barva, eflorescence), jizvy, stav tukové vrstvy.
Všímáme si dýchacích pohybů břicha ( patrné hl. u mužů –abdominální typ dýchání) hodnotíme, zda dechová vlna „ postupuje až do třísel“
Požádáme pacienta aby zakašlal nebo se snažil posadit = pac zvýší nitrobřišní tlak. Účelem je ozřejmit kýly =vychlípení/vyhřeznutí peritonea, někdy i s orgánem dutiny břišní ( nejčastěji střevní kličkou) zeslabenou břišní stěnou.
( nejčastější výskyt kýl je: v oblasti pupku, v jizvě po operaci v dutině břišní,při rozestupu přímých břišních svalů, v oblasti třísel – tříselné kýly a pod tříselným vazem – femorální kýly.)
Strie neboli pajizévky vznikají při rychlém zvětšení břicha. Často v těhotenství, při ascitu, u obézních osob.Bývají lesklé shodné s barvou kůže. Při Cuschongově chorobě nacházíme zvláštní typ strií – jsou červenofialové
Jizvy po operacíh v dutině břišní
Mohou nám ozřejmit, jakou operaci pacient prodělal viz. obrázek
Poklep na břiše
POSTUP: nepřímým poklepem jako na hrudníku klepeme ve svislých čarách od žeberních oblouků směrem dolů. Nebo dvězdicovitě od pupku do periferie´. ( viz. obrázek)
Normální poklep na břiše je „DIFERENCOVANÝ BUBÍNKOVÝ“ protože vzniká poklepem nad orgány různě naplněnými plynem.
JE NEBOLESTIVý ( bolestivý poklep ukazuje na peritoneální dráždění zánětem nebo krvácením.
Poklepové ztemnění ukazuje na výskyt solidní nevzdušné tkáně – nádor, zvětšená játra, slezina nebo močový měchýř, nebo na přítomnost tekutiny v dutině břišní – ASCITU
Pokusíme se vyklepat dolní a horní hranici jater ( viz. dále), zvětšený močový měchýř.
Pohmat břicha
Zásady:
Vyšetřující má teplé ruce, nemocný co nejvíce uvolněné břišní svaly, proto leží na zádech s pokrčenými DK.
Vždy začínáme od místa, kde nemocný neudává bolest, aby reflexně nestáhnul břišní stěnu
1. Povrchová palpace ( pohmat)- jednou rukou
Pac. si zvykne na naši ruku. Posuzujeme kvalitu břišní stěny, pátráme po kýlách v místech, kde se nejčastěji vyskytují – viz. výše.Posuzujeme napětí břišních svalů. Patologické napětí ukazuje na dráždění pobřišnice zánětem. Zkoumáme bolestivost.
2. Hluboká palpace – oběma rukama, prsty pravé ( vyšetřující) ruky jsou uvolněné a do hloubky jsou tlačeny levou rukou-viz obrázek. Začínáme v levém hypochondriu a postupujeme proti směru hodinových ručiček do pravé jámy kyčelní. Zkoumáme bolestivost a pátráme po rezistenci.
Rezistence: musíme popsat lokalizaci, velikost, konzistenci ( měkká tvrdá), povrch ( hladký, hrbolatý), pohyblivost vůči okolí, ohraničení případně i pulzaci.
Pohmat jater, sleziny, ledvin a močového měchýře – viz dále
Některá typická bolestivá místa na břiše
Známky zánětu červovitého přívěsku (apendixu):
Bolestivost v McBurneyově bodě ( polovina vzdálenosti mezi spina iliaca anterior superior a pukem
Blumbergův příznak: namocný cítí bolest v McBurneyově bodě v při oddální palpující ruky.
Rovsingův příznak: tlak na levé hypochondrium ( cékum) způsobí bolest v pravém hypochondriu ( v oblasti apendixu).
Urolithiáza nebo zánětlivý proces ve vývodných cestách močových
Bolestivost v ureterálních bodech ( mezi spina iliaca anterior superior a pupkem a nad symfýzou)
Poslech břicha-posloucháme střevní peristaltiku – jemné škroukání
Hrobové ticho – zástavení činnosti střev – paralytický ileus
Vystupňovaná peristaltika – obstrukční ileus- uzávěr střeva, který způsobí jeho neprůchodnost
Vyšetření jater
Poklep a pohmat ( poslech vzácně)
Poklepem určujeme velikost jater.
Dolní okraj jater: v medioklavikulární čáře nepřesahují žeberní oblouk, v epigastriu zasahují asi do poloviny vzdálenosti mezi procesus xyphoideus a pupek a zasahují až do levé parasternální čáry. ( viz. obrázek)
Horní okraj jater: je v mediklavikulární čáře ve výši 4. žebra při nádechu 5. žebra.
Velikost jater: vzdálenost mezi horním a dolním okrajem je 8-
Klepeme nejprve odspodu od břich směrem nahoru v jednotlivých orientačních čarách, v místě, kde se poklep bubínkový mění ve ztemnělý, leží dolní okraj jater.
Potom klepeme stejným způsobem od hrudníku směrem dolů, v místě kde se jasný poklep mění ve ztemnělý je horní okraj jater.
Palpace jater:
Játra jsou schovaná pod pravým žeberním obloukem :.-)
Hluboká palpace buď hranou ukazováku pravé ruky, která je paralelně s žeberním obloukem nebo bříšky prstů obou rukou směřujícími kolmo k žebernímu oblouku. ( viz. obrázek)Při nádechu prsty uvolníme a při výdechu se snažíme zanořit do hloubky a nahmatat dolní okraj žeber. Normálně dolní okraj vyhmatáme jen obtížně, spíše se nám to nepodaří)
Vyšetření žlučníku
Poklepem – můžeme zjistit bolestivost při žlučníkové kolice nebo pří zánětu žlučníku, hlavně pokud je podrážděno peritoneum.
Pohmatem – obdobně jako při palpaci dolního okraje jater. Normální žlučník NENÍ hmatný. Hmatáme ho jen pokud je zvětšený jako polokulovitý nebo hruškovitý útvar.
Murphyho příznak – objevuje se při akutním zánětu žlučníku. Vyšetřující zatlačí svůj prst na krajinu žlučníku a vyzve pac. Aby se zhluboka nadechl. Zanícený žlučník narazí na palec a to vyvolá bolest. ( viz. obrázek)
Vyšetření sleziny
Slezina je schovaná pod levým žeberním obloukem
Poklepem – značně nespolehlivé
Pohmatem- slezina normálně není hmatná.
Vyšetřujeme v leže na zádech nebo na pravém boku. Vyšetřující zanoří prsty do levého podžebří a vyzve vyšetřovaného, aby se hluboce nadechl. Dolní okraj sleziny může narazit na prsty
Vyšetření ledvin
Palpací oběma rukama
Normálně jsou ledviny nehmatné, hmatné jsou pouze, jsou li zvětšené
Jednou rukou tlačíme zezadu na bederní krajinu druhou rukou naproti ní hmatáme v hloubce ledviny.
Dále palpujeme ureterální body – viz výše.
Poklep: využíváme přímý poklep malíkovou hranou dlaně nebo pěstí na záda těsně pod levým obloukem žeberním = tapottement. Sledujeme bolestivost = příznak zánětu ledviny. ( viz. obrázek)
Vyšetření močového měchýře
Poklepem lze zjistit přeplněný močový měchýř – postupujeme směrem od z hora dolu k symfýze – poklepové ztemnění značí okraj močového měchýře.
Pohmatem hmatáme naplněný močový měchýř nad symfýzou. Normálně močový měchýř není hmatný.
Vyšetření per rectum
U všech lidí nad 50 let, při údaji o krvi ve stolici,
velká část kolorektálních ca je v dosahu prstu!!!
V genukubitální poloze, na zádech, nebo na boku. ( viz. obrázek)
Prstem musíme obkroužit 360º
Hodnotíme okolí řitního otvoru, tonus svěračů, obsah ampuly ( normílně je prázdná), stěnu rekta, sliznici, u mužů prostatu na ventrální straně ( normálně je pružná, symetrická, hladká, nebolestivá, přesně ohraničená vůči okolí, velikosti kaštanu), u žen děložní čípek. Dále hodnotíme obsah, který ulpí na rukavici – barvu stolice, krev, černou mazlavou melénu.
Vyšetření genitálu
Hlavně u mužů
Prohmatat přítomnost varlat v šourku, nález tuhého nebolestivého útvaru značí podezření na nádor= další vyšetření
Varikokéla – rozšířené žíly v šourku
Vyšetření končetin
- Cévní systém
- Pohybový aparát
- Orientační neurologické vyšetření
Pohledem: velikost a tvar končetiny
Atrofie svalů může značit parézu nebo onemocnění tepenného systému ( ischemickou chorobu – dlouhodobé zúžení tepny).
Otok DK
Oboustranný otok kolem kotníků šířící se proximálně na bérec a stehno značí retenci vody v organismu ( pravostranné srdeční selhání, nedostatek bílkovin…) Jednostranný otok nacházíme u
onemocnění žil ( insuficience žilních chlopní nebo uzávěr žíly trombem – flebotrombóza – lýtko bývá na pohmat bolestivé, bolestivé je i plantární znamení)). Vývoj otoku zjišťujeme opakovaným měřením obvodu bérce.
neprůchodnosti mízních cest ( nejčastěji po vyjmutí uzlin) - tuhý lymfostatický otok
Varixy:vakovitě rozšířené a vyklenující se žíly.
Změny na kůži:
Změny barvy kůže:
Bledá kůže na končetinách bývá projevem zúžení tepny ( při ateroskleróze, reflexní dočasné zúžení při podráždění sympatiku)
Venostáza – kůže je lividně ( nafialověle zbarvena) ne klasická cyanóza –
Hnědé pigmentace pod a nad vnitřním kotníkem a na bérci značí dlouhodobou venostázu – chronickou žilní insuficienci
Kožní defekty ( viz. obrázky)
Bércový vřed
Vymizení ochlupení ( ischemie)
Nekróza – odumření tkáně tmavě hnědé až černé ložisko, Gangréna – suchá, vlhká, páchnoucí, plynná ( při infekci anaerobními bakteriemi)
Vyšetření kloubů - pohled
U každého kloubu si všímáme jeho barvy, otoku, teploty „ ušlechtilé kresby“ postavení osy kloubu
Teplý a/nebo zarudlý kloub značí zánět – typicky dna.
Otok = zánět, výpotek, krev v kloubní dutině nebo ztluštění synovie (vnitřní výstelka kloubu.
Deformace = ztluštění tvrdých částí kloubu – kost nebo osteofyty ( např pši těžké artróze
Deformita=změna osy kloubu .Deformity u kolenního kloubu – vagózní postacení – do X, varózní do O. Deformity prstů typické při revmatoidní artritidě – ulnární deviace prstů ( viz. obrázek)
Vyšetření kloubů pohmatem,
Bolestivost
Otok kloubu
Drásoty
Vyšetření aktivní a pasivní hybnosti
Vyšetření končetin poslechem
Poslechem vyšetřujeme arterie - hlavně a. carotis na krku a a. femoralis od třísla směrem distálně
Pátráme po šelestech – naznačují zúžení tepny – mohou být prvním příznakem ischemické choroby tepen
Vyšetření páteře pohledem a pohmatem
Tvar páteře
1.U stojícího pacienta si všímáme deformit páteře v rovině fronální a sagitální – viz. Obrázek.
Skoliózu lépe ozřejmíme při předklonu,
Vychýlení ve frontální rovině – skolióza
Vychýlení v sagitální rovině kyfóza ( ohnutí) a lordóza ( nadměrné prohnutí)
2.Stav svalového aparátu
3.Hybnost páteře orientačně při předklonu – pozorujeme její rozvíjení
Pohmatem vyšetřujeme
4.Bolestivost páteře – tlak na obratlové trny ( oteoporóza), tlak na lopaty kostí kyčelních u pac. ležícího na břiše – zánět křížokyčelního ( SI ) zkloubení
Orientační neurologické vyšetření
Orientačně svalová síla - symetrie
Symetrie čití
Šlachookosticové reflexy ( viz. obrázky)
Vyloučit meningeální příznaky ( pac. si dosáhne v leže bradou na hrudní kost, nebolí ho flexe natažených DK v kyčli.
Náhledy fotografií ze složky Fyzikální vyšetření