SZŠ Ruská - KLP

Funkční a zátěžové testy

Definice

§        Vyšetření, která hodnotí funkci orgánů zpravidla při zátěži a odhalí FUNKČNÍ nedostatečnost těchto orgánů, která za klidových podmínek ještě není patrná.

§        Hodnotí funkční rezervu orgánů,

Přehled nejužívanějších vyšetření

1.      Funkční vyšetření srdce

2.      Ergometrie –EKG při zátěži

3.      funkční vyšetření plic

–        Spirometrie –

4.      Funkční vyšetření zažívacího ústrojí

–        celá řada vyšetření sekrece žaludku, slinivky břišní, testy absorpce cukrů, tuků a aminokuselin a jiných látek vtenkém střevě, test s vit. B12

5.      Funkční vyšetření ledvin –

–        clearance endogenního kreatininu

–        Vyšetření koncentrační schopnosti ledvin

6.      Funkční vyšetření žláz s vnitřní sekrecí

–        -oGTT – orální glukózový toleranční test

-stimulační ACTH test

Funkční vyšetření srdce

Ergometrie

Vyšetření EKG a tepové a dechové frekvence při fyzické zátěži

§         Zátěž- rotoped nebo běžící pás,

§         Přesné dívkování zátěže, určované ve Wattech

§         Elektrody – lepící, umístěné na hrudníku a na končetinách.

§         Během vyšetření měříme v intervalech TK

§         Připraveny pomůcky pro kardiopulmonální resuscitaci ( resuscitační kufřík + defibrilátor, kyslík, maska

§         Indikace:

§         Podezření na ICHS - Ischemickou chorobu srdeční –

§         při zátěži se projeví ischemie srdce, kterou detekujeme pomocí EKG

§         Kontrola výkonnosti po prodělaném infarktu

§         Určení vhodné intenzity zátěže u sportovců

Péče o pacienta před, během a po vyšetření

Před: Asi 2 dny před vyšetřením vysadit některé léky ( anithypertenziva -betablokátory, a diuretika,,nitáty) dle ordinace lékaře.

psychická – vysvětlit ( nebolí, bude šlapat na kole), na vyšetření si vzít sportovní oděv a obuv a ručník

2 hodiny nejíst, nepít kávy ani silný čaj

Alespoň 30 min před vyšetřením nekouřit

Během – sledovat pacienta ( dušnost, stenokardie), měřit TK, sledovat na přístroji ostatní FF ( dechovou a tepovou frekvenci, EKG křivku)

Po -10 min po vyšetření sledujeme FF a EKG – návrat ke klidovým hodnotám

Funkční vyšetření plic

Spirometrie –

Cíl – objektivně zhodnotit funkci plic

§         umožňuje kvantitativní i kvalitativní posouzení jednotlivých plicních funkcí.

§         Informuje nás o

1.      Klidových plicních objemech a kapacitách ( součet dvou a více objemů) – jak velký objem vzduchu plíce pojmou

2.      O maximální rychlosti výdechu  - jak rychle dokážeme vzduch z plic vydechnou

Indikace –

§         Odliší od sebe jednotlivé typy plicního onemocnění ( zúžení průdušek - obstrukcí X snížením objemu vzduchu v plicích – restrikcí)

§         Hodnotí úspěšnost léčby – zejména u průduškového astmatu

§         Nejasné typy dušnosti – určit, zda se jedná o ventilační poruchu nebo dušnost z jiné příčiny

Charakter vyšetření

Je nebolestivé

Pacienta nijak nezatěžuje

Běžně dostupné

Provádí se ve stoje nebo  sedě

Nevyžaduje zvláštní přípravu ani péči po vyšetření

Vyžaduje spolupráci pacienta – řídit se pokyny personálu

Dva základní typy vyšetření pří spirometrii

1.      Vyšetření klidových objemů a kapacit plic

2.      Vyšetření usilovaného výdechu a nádechu

§         Výsledkem spirometrie je KŘIVKA – spirogram – zakreslí v souřadnicích

1.      poměr objemu vydechovaného vzduchu v závislosi na čase ( křivka objem-čas)

2.       nebo poměr rychlosti vydechovaného vzduchu vzhledem k jeho objemu ( křivka průtok- objem)

Vlastní vyšetření

§         Náustek se vkládá mezi zuby a držen rty, nutný je nosní klip.

§         Vyšetření se provádí opakovaně, za validní hodnoty se považují nejlepší ze tří technicky dobrých manévrů

1. Vyšetření klidových objemů a kapacit

Provedení : Pacient v klidu dýchá, potom se zhluboka pomalu maximálně nadechne a pak pomalu maximálně vydechne

Výsledkem je křivka objem – čas

§        

§         VT – dechový objem; objem vzduchu vdechnutý nebo vydechnutý jedním normálním vdechem nebo výdechem

§         ERV - expirační rezervní objem; množství vzduchu, které lze ještě vydechnout po normálním výdechu

§         IRV – inspirační rezervní objem; množství vzduchu, které lze ještě nadechnout po normálním nádechu

§         VC – vitální kapacita; maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu vydechnout nebo po maximálním výdechu nadechnout (VT+IRV+ERV)

§         IC – inspirační kapacita; maximální objem vzduchu, který lze nadechnou z klidového výdechu (VT + IRV)

§         df – dechová frekvence; počet dechů za 1 minutu

2.Vyšetření usilovného výdechu a nádechu

Vyšetření: Pacient se pomalu maximálně vydechne a pak co možná nejrychleji vydechne

Výsledkem jsou 2 křivky:

1.      Křivka průtok-objem ( flow – volume)

·        v souřadnicovém systému vyjadřuje vztah mezi průtokem vzduchu dýchacími cestami a objemem usilovně vydechnutého a vzduchu

2.      Křivka objem – čas ( volume – time)Ukazuje tzv.forsírovanou vitální kapacitu plic

Paramtry usilovného výdechu a nádechu

§         FVC – usilovná vitální kapacita; maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu prudce vydechnout

§         FEV1 – usilovně vydechnutý objem za první sekundu; objem vzduchu vydechnutý s největším úsilím za 1. sekundu po maximální nádechu

§         FEV1/VC (%) – Tiffeneaův index – kolem 80%

§         PEF – vrcholový výdechový průtok; nejvyšší rychlost na vrcholu usilovného výdechu ( odpovídá vzduchu v horních DC)

§         MEF – maximální výdechové průtoky (rychlosti) na různých úrovních FVC, kterou je ještě třeba vydechnout (nejčastěji na 75%, 50% a 25% FVC)

§         FEF – usilovné expirační průtoky na různých úrovních již vydechnuté FVC (25%, 50% a 75%)

§         PIF – maximální průtok dosažený na vrcholu nádechu

§         MIF50 – střední nádechový průtok na úrovni 50% nadechnuté FVC

Obstrukční porucha

§         Astma nebo chronická choroba bronchopulmonální

§         Křivka má typický konkávní tvar

§         Malé průdušky jsou zúžené ( stah hladké svaloviny)

§         PEF je normální  - je dán vydechnutým vzduchem z horních dýchacích cest,

§         ale jakmile má pac. vydechnout vzduch z dolních DC  ( fáze FEF 25%,50%,75% rychlost průtoku i objem vydechovaného vzduchu se rázem zmenší.

Restrikční porucha

§         Znamená zmenšení celkového funkčního objemu plic

§         Čistá restrikční porucha – křivka průtok objem má normální tvar

 Celková kapacita plic je menš 

Kombinovaná obstrukční a restrikční porucha ( např u pacientů s chrnickou bronchitidou a emfyzémem)

Má charakteristiky obou křivek – konkávní + nižší objemy

Funkční vyšetření ledvin

Clearance endogenního kreatininu (C_kr)

Vyšetření filtrační schopnost ledvin – glomerulární filtrace – TVORBY PRIMÁRNÍ MOČE

Clearance = U ( koncentrace kr. v moči). V ( obejm moče za 24 hodin)  

P (koncentrace   kreatininu v plazmě)

Příprava na vyšetření:

3 dny před a během testu vynechat maso, výrobky z masa, léky – pokud je to z klinického hlediska možné. Vyhnout se fyzické námaze.
V den testu přijímat průměrné množství tekutin; pacient nesmí pít příliš, ale též nesmí žíznit. Nepodávat látky s močopudným účinkem (diuretika, káva, čaj). Dodržovat tělesný klid; vyšetřovaný leží nebo mírně přechází.
Provádíme 24-hodinový sběr moče. Moč není třeba konzervovat, případná konzervace nevadí. Do laboratoře zaslat 5 ml průměrného vzorku moče na stanovení hladiny kreatininu (U_kr). Na žádance vyznačit diurézu/24 h s přesností na 10 ml.
Současně ráno nalačno, stačí na konci sběrného období, odebrat srážlivou krev na stanovení hladiny sérového kreatininu (S_kr).
Výpočet se vztahuje na ideální tělesný povrch 1,73 m²; k výpočtu skutečného tělesného povrchu je třeba udat hmotnost a výšku pacienta.

Koncentrační pokus (DDAVP test) – tedst koncentrační schopnosti ledvin

přesnější posouzení funkce ledvinných tubulů ( to znamená jak jsou tubuly schopné resorbovat z ptimární moče vodu a ionty v případě nedostatlu tekutin v těle)

KI:Vyšetření neprovádět při akutním onemocnění, u chronického onemocnění ledvin, urolitiázy, srdeční nedostatečnosti, u pacientů s nadměrnou retencí tekutin různé etiologie, u nemocných, u nichž hrozí otrava vodou (hypoosmolalita, hyponatrémie, hypoproteinémie).
Příprava:Pacient naposledy večeří v 18,00 h pouze suchou stravu, bez pití, nepije celou noc a dále až do ukončení testu - tj. druhý den v 11,00 h. Během testu by neměly být podávány žádné léky; mohou zesílit nebo zeslabit antidiuretický, případně zesílit hypertenzní účinek desmopresinu. Zvláště u hypertoniků monitorujeme po celou dobu antidiuretického účinku desmopresinu (tj. 8 – 12 h) krevní tlak.
Ráno v 7,00 h odevzdá vzorek 1. ranní moče na stanovení osmolality ( koncentrace osmoticky aktivních látek v moči). Poté se aplikuje desmopresin, 1-desamino-8-D-arginin-vazopresin (Adiuretin-SD gtt. nas.), 4 kapky – střídavě vždy 1 kapku do levého a pravého nosního průduchu. Nos musí být průchodný, pacient nesmí mít akutní zánět (rýmu), u chronického zánětu je třeba dávku přizpůsobit. Aplikace se provádí nejlépe vleže nebo vsedě při záklonu hlavy opatrným stiskem kapátka směrem k nosní přepážce. V případě potřeby je možná i sublingvální aplikace. Desmopresin je syntetický analog přirozeného hormonu neurohypofýzy vazopresinu (= adiuretin, ADH). Má vystupňovaný diuretický účinek, přičemž ostatní farmakologické účinky (zejména na cévy a hladké svalstvo viscerálních orgánů) jsou potlačeny.
Sbírají se čtyři 1-hodinové porce moče na stanovení osmolality – tj. v 8,00; 9,00; 10,00 a 11,00 h. Řádně označené vzorky zasíláme postupně ihned po odběru do laboratoře. Lépe provádět test přímo v laboratoři. Osmolalita (U _osm) by měla být stanovena okamžitě v čerstvé moči a jakmile dosáhne hodnoty uvedené v tabulce pro příslušnou věkovou kategorii (viz konec odstavce), pokus ukončíme. Současně odebereme vzorek srážlivé krve na vyšetření sérové osmolality (S_osm) k  výpočtu osmotického indexu (I_osm = U_osm/S_osm ), který slouží k přesnějšímu posouzení koncentrační schopnosti ledvin. V krajním případě lze zaslat všechny močové vzorky na stanovení osmolality až po skončení pokusu, moč je však třeba skladovat v chladničce při T 2 – 8 ° C. Srážlivou krev na stanovení sérové osmolality odebereme alespoň současně s posledním vzorkem moče.

Poznámka: Dříve se test prováděl bez desmopesinu, pacient pouze žíznil 36 hodin!!! – náročné, a sledovalo se, jak jsou ledvinné tubuly schopné moč zkoncentrovat.

Funkční vyšetření endokrinních žláz:

Orální glukózový toleranční test (o-GTT)

Test se provádí za účelem stanovení diagnózy diabetes mellitus (DM).

Indikací k jeho provedení je zjištění hodnoty glykémie v séru (plazmě) žilní krve nalačno > 6,1 a < 7,0 mmol/l, dále pokud její hodnota přesáhne koncentraci 7,0 mmol/l pouze jedenkrát. Další indikací je pacient se zvýšeným rizikem DM (rodinná zátěž, porod velkého plodu apod.)

Příprava:3 dny před testem pacient dodržuje dietu bohatou na sacharidy (125 – 150 g/den) a normální fyzickou zátěž. Vynechat léky - pokud je to z klinického hlediska možné. Ponechaná farmaka je třeba vzít v úvahu při interpretaci výsledků testu.
Test se provádí ráno v 7,00 h po 10 – 14 h lačnění, fyzickém klidu, bez alkoholu, kofeinu a nikotinu. Během vyšetření pacient sedí, nejí, nekouří, měl by být i v duševním klidu. Pije pouze neslazený čaj, aby byl schopen vždy na konci každé hodiny odevzdat vzorek moče. “Ranní” léky si vezme až po skončení testu.
Krev se odebere nejprve na lačno a čeká se na výsledek glykémie – pokud je test prováděn v laboratoři. Poté pacient vypije během 2 – 5 minut 75 g glukózy rozpuštěné v 250 ml čaje. Glukóza je hexóza s prahovým vylučováním do moče. Perorální podání vede u zdravého jedince k alimentární hyperglykémii, která umožňuje posoudit glukózovou toleranci. Další odběry se provádějí při 3-bodové zátěžové křivce za 1 a 2 h ,( při 7-bodové zátěžové křivce za 1/2, 3/4, 1, 1 1/2, 2 a 3 h. )
Odebírá se žilní srážlivá (vyšetření ze séra) nebo nesrážlivá krev (odběrové nádobky s přídavkem NaF a K₃EDTA, Vacuette s šedým víčkem) na stanovení glykémie. Odběr kapilární krve se nedoporučuje. Pokud není test prováděn v laboratoři, je třeba uchovávat srážlivou žilní krev v chladničce při T 2-8 °C, aby nedošlo k poklesu glykémie, a ihned po ukončení testu doručit do laboratoře řádně označené vzorky (krev s přídavkem NaF je před glykolýzou chráněna. Protože hodnocení testu se provádí jen na základě glykémie 2 h po zátěži, je odběr krve podle nejnovějších doporučení nadbytečný.

Hodnocení testu:

ACTH test

Jedná se o diagnostický test funkce kůry nadledvin používaný při podezření na hypokortizolismus. Spočívá ve stimulaci tvorby kortizolu v kůře nadledvin pomocí ACTH ( adrenokortikotropní hormon)
Kontraindikací je čerstvá vředová choroba žaludku a duodena, dekompenzovaný diabetes mellitus, akutní infekce, akutní psychóza či akutní glaukom.
Vyšetření: V 7,00 h ráno nalačno, ještě před podáním léků, odebereme 2 ml srážlivé krve na stanovení sérové hladiny kortizolu (S_{kortizol “před”}). Poté se aplikuje syntetický analog ACTH (Synacthen inj.; 1 amp. = 0,25 mg) v dávce 0,25 mg i.v. Aplikace se provádí pod lékařským dohledem - nebezpečí anafylaktického šoku. Další vzorek srážlivé krve (2 ml) na stanovení sérové hladiny kortizolu se odebere za 1/2 h, případně ještě za 1 h po podání (S_{kortizol “po 1,2”}) . Řádně označené zkumavky zašleme po skončení testu do laboratoře.
Hodnotíme změnu sérové hladiny kortizolu po stimulaci ACTH:
D S_kortizol= S_{kortizol“po”} – S_{kortizol“před”}

_{Normální odpověď kůry nadledvin:}

Funkční vyšetření tenkého střeva:

Test na poruchu absorbce cukrů:

Xylózový test

Vyšetření neprovádíme u pacientů s výraznějšími dyspeptickými obtížemi.
Test může být ovlivněn zpomaleným vyprazdňováním žaludku, zrychlenou nebo zpomalenou střevní motilitou (průjem, hypotyreóza ...), léky ovlivňujícími pasáž a resorpci, poruchou prokrvení tenkého střeva (anoxie, těžká anémie) nebo rozšířením bakteriální flóry do tenkého střeva.
Příprava:Vyšetření se provádí po minimálně 10 h lačnění, fyzickém a duševním klidu, bez alkoholu, kofeinu a nikotinu. Během vyšetření pacient sedí, nejí, nekouří. “Ranní” léky podáme až po skončení testu.
Test:Ráno v 7,00 h se provede odběr srážlivé žilní krve na vyšetření sérové hladiny xylózy (S_{xyl“před”} ). Xylóza (“cukr tělu cizí”) nevzniká u člověka při metabolismu a ani není dále v organismu metabolizována, její hladina v krvi závisí jen na střevní resorpci. Xylóza je dále vylučována v nezměněné formě močí. Stanovení xylózy v krvi odebrané na lačno je však nutné k odečtení interferencí – nespecifičnost metody. Poté se podá během 2 – 5 minut p.o. 25 g xylózy rozpuštěné v 250 ml čaje. Další odběry na stanovení sérové xylózy provedeme za 1 a 2 h po vypití roztoku (S_{xyl“po 1,2”} ). Všechny 3 vzorky řádně označíme a hned po skončení pokusu zašleme do laboratoře. Hodnotíme změnu sérové hladiny xylózy po jejím p.o. podání:
D S_xyl = S_xyl“po” – S_{xyl “před”}

Test na poruchu absorbce tuků:

Test absorbce s vitamínem A:

Příprava: pacient je nalačno, odebere se vzorek žilní  krve ( pro odběr séra), pak se nemocnému podá snídaně obsahující tuky + 600 kU vitamínu A

Odběr krve těsně po snídai a pak za 3,5,7 hodin a stanovení koncentrace vitamínu A

Fyziologické hodnoty: